Уявіть собі: сотні феодально залежних структур, які живуть за шаблонами, зконструйованими ще минулого сторіччя, практично одномоментно виходять на волю. І – перетворюються на незалежні (а отже, більш ефективні) підприємства, що існують за канонами сучасного вільного ринку. Революція? Революція.

І саме вона мала відбутися в медичній сфері, давши грандіозний поштовх до її звільнення, оновлення й оздоровлення – якби свого часу профільний комітет Верховної Ради пропустив до парламентської зали урядовий законопроект про автономізацію медичних закладів – тобто, надання їм незалежності. Свободи ухвалювати рішення та розпоряджатись фінансами.

Та, очевидно, масовий вихід із рабства – явище досить небезпечне для тих, хто звик керувати замкненими системами без можливостей їхнього самооновлення. 6 квітня 2017 року парламент ухвалив законопроект «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я», відомий також як закон «Про автономізацію медзакладів». Багато хто все ще не розуміє, що таке «автономізація» і для чого вона потрібна. Хтось сприйняв ухвалення цього закону за справжній початок медичної реформи. Нам же цей законопроект видається трошечки «маргарином замість масла», тобто деякою підміною понять.Чому? Давайте розберемося.

Українські лікарні не отримують іноземних грошей

«Лікарі і лікарні мають вийти із рабства», «феодальна система в медицині має бути зруйнована – задля більшої ефективності» – ось головні неформальні гасла новітньої медичної реформи в Україні. Адже й справді, у медичній сфері парадоксальним чином, як у заповіднику, збереглася система кріпосної залежності, помножена на радянські стандарти централізованої безвідповідальності. Планова економіка в її найгіршому і найменш життєздатному вигляді.

З одного боку, головлікар – цар і бог у своїй лікарні (нерідко – майже довічний), з іншого – як менеджер він є фігурою абсолютно несамостійною. Розпоряджатися грошима він може виключно в межах чітко визначеного бюджету, затвердженого відповідною радою (а контролюють його виконання, а отже і розподіл грошей, виконавчі органи – управління охорони здоров’я). Змінити штатний розклад головлікар може лише за рішенням сесії ради місцевого рівня. Щоб прийняти недержавні інвестиції, йому потрібно пройти складний шлях із спеціальним рахунком – та й, будемо відверті, про які інвестиції в такій ситуації може йти мова? Практично жоден іноземний інвестор при здоровому глузді вступати в таке партнерство не готовий, адже система абсолютно непрозора: домовленостей інвестор досягає начебто з керівником закладу, а центр ухвалення рішень перенесений, фактично, на чиновників. Тобто, на людей, які, насправді, гадки не мають, чим і як живе цей медичний заклад. Хто бере гроші, на що саме й наскільки ефективно вони будуть витрачені – іноземний донор, логічно, хоче бачити прозорі й чіткі відповіді на ці питання.

Між тим, український ринок медичних послуг для іноземного інвестора неймовірно цікавий. І «на порозі» українських лікарень стоять європейські донори, готові вступати в партнерство з медичними закладами зрозумілої організаційної форми. Наприклад, комунальними некомерційними підприємствами, які належать громаді, а також нею контролюються, і котрими керує підзвітний громаді ефективний менеджер (головлікар), що має не декларативне, а фактичне право ухвалення рішень.

Власне, дати оцю свободу менеджменту, свободу ухвалення рішень на місці, в лікарні, а не десь у чиновничому кабінеті, і був покликаний так званий «закон про автономізацію медичних закладів». Безумовно, можливість приймати інвестиції, гранти й донорські пожертви.

Та відпускати на волю таку багатомільйонну сферу Верховна Рада не поспішала, законопроект довго буксував у профільному комітеті і зрештою потрапив до сесійної зали в істотно зміненому вигляді.

Свобода – річ незручна й вибіркова

Між тим законом, що був свого часу розроблений Кабміном (в тому числі – за нашої участі), і тим, котрий ухвалений 6 квітня, є кілька суттєвих відмінностей. Найперша, ідеологічна, – у тому, що за урядовим законом автономізація була обов’язковою. Всі ради місцевих рівнів мали відпустити на волю свої медичні заклади. Це мало стало безпрецедентним поштовхом до звільнення і оздоровлення системи медичних закладів, докорінно змінити всю структуру.

Повторимося: це був би масовий вихід із рабства і перехід від феодально-планової моделі – до, по суті, вільного ринку.

Очевидно, що далеко не всі розкріпачені лікарні досягли б ефективності. Очевидно, що революція – а це була б революція – була б для багатьох болісною. Багато головлікарів втратили б свої «вічні» місця – через неефективність у новій економічній моделі. Очевидно, що нести відповідальність за долю власного підприємства – річ важка і виснажлива. Як і за власну долю. І ще очевидно, що чиновники й депутати різних рівнів, які звикли сидіти на багатомільйонних грошових потоках медичної сфери, різко б відчули, як тепер потекло – повз них.

На щастя для останніх, проголосований закон не має стимулу для реорганізації лікарень в казенні або комунальні некомерційні підприємства, а лише надає таку можливість. Ухвалена версія залишає рішення про автономізацію на розсуд органів місцевого самоуправління.

Це, звичайно, можна сприймати як розвиток принципів децентралізації щодо ухвалення рішень на місцях. Та насправді це – можливість для місцевих рад тримати свою медицину в заручниках стільки, скільки їм схочеться.

Ба більше: набуде чинності цей закон лише через півроку з моменту його публікації.

zakony1a

Спрощувати чи не спрощувати

Урядовий законопроект передбачав пільгову процедуру для реорганізації лікарень у підприємства (без переоформлення ліцензії, скорочений період реорганізації, відсутність необхідності проведення оцінки майна тощо). Це мало б зекономити лікарням та їх власникам-громадам істотну кількість часу, грошей та сил і зробити перехід більш простим і прозорим.

Власне, витратність і тривалість процедури та непрозорість переоформлення ліцензії і є тими ключовими перепонами, через які багато керівників лікарень не готові до автономізації – навіть там, де місцеві ради вже готові відпустити свої лікарні на волю. Нагадаю, що і до ухвалення законопроекту 2309-а органи місцевого самоуправління могли автономізовувати свої медичні заклади. Цей порядок передбачений цивільним законодавством. Та процедура надто ускладнена і може зайняти близько півроку. А от попередня версія передбачала, що при реорганізації не потрібно встановлювати термін на виявлення кредиторів (мінімум 2 місяці).

Вимагає процедура реорганізації і коштів. До прикладу: наша Харківська експертна група разом із юридичною фірмою ILF зараз займається автономізацією Центру первинної медико-санітарної допомоги Чугуївського району (Харківська область). Оскільки ми почали автономізацію ще за старими умовами (втім, нові кардинально не полегшують), то тут потрібно провести оцінку понад 30 приміщень! На одне тільки переоформлення 65 печаток і штампів необхідно витрати близько 18 тис грн – які напевно що є на що витратити більш ефективно.

Лякає керівників медзакладів і необхідність переоформлювати ліцензію в українських умовах. Головний лікар, який уже стикався з непрозорістю процедури оформлення ліцензій, постійною появою додаткових вимог і витрат, не надто прагне пройти цим шляхом іще раз.

Версія Кабінету міністрів передбачала пільговий процес переоформлення ліцензії, без необхідності повторного подання пакету документів, передбачених ліцензійними умовами. Ухвалена версія закону скорочує строки процесу реорганізації десь на 2 тижні (термін оцінки) і десь іще на тиждень – термін розрахунку з кредиторами. Пільгових положень для переоформлення ліцензії не встановлює.

Був в урядовій версії і дозвіл реорганізованим лікарням відкривати рахунки в будь-яких комерційних банках. В ухваленій версії таке право не передбачене. Хоча у підприємств і є право відкривати рахунки в будь-яких банках, але виконавчі органи не хочуть відпускати лікарні з-під казначейського обслуговування.

Існує хибна думка, що в такому разі уся область втратить можливість використовувати державне кредитування для тимчасового покриття дефіциту грошових коштів. Але обслуговування в приватних банках більш зручне для лікарень з точки зору сервісу та побудови процесів.

Та є й хороші новини

Найперша – те, що тема автономізації медичних закладів, сама ідеологія звільнення лікарень та надання їм права вибору взагалі з’явилася в публічному полі. Скажімо, на всю величезну Харківську область наразі автономізованих медзакладів усього п’ять: Харківський обласний онкоцентр, центральна районна лікарня в Золочеві, центри первинної медико-санітарної допомоги в Близнюківському районі та в Куп’янську, і, в процесі реорганізації, ЦПМСД у Чугуєві. Після появи закону є шанси, що бажаючих стати незалежними все ж побільшає.

Друга хороша новина – за новим законом проводити оцінку активів, котрі будуть передані автономізованому медзакладу, не обов’язково. Такі пільги частково скорочують терміни автономізацї десь на 2 тижні і економлять кошти місцевого самоуправління на переоцінку активів.

Пільга при реорганізації, за великим рахунком, єдина, але важлива: це можливість відмовити кредиторам у достроковому погашенні боргів. До речі, коли була оприлюднена ще перша версія законопроекту, пішли чутки, що його ухвалення призведе до банкрутства лікарень, або їхньої масової приватизації.

Для того, щоб у цих чуток не було взагалі підґрунтя, ми з колегами Харківської експертної групи підтримки медреформи та ILF тоді запропонували включити у законопроект норму про те, що лікарні можуть бути реорганізовані лише в некомерційні підприємства, що прибирає ризик визнання їх банкрутами. Приємно, що ухвалений 6 квітня 2017 року Законопроект 2309-а містить у собі ці уваги. Є в ньому і пряма заборона на приватизацію медичних закладів, які сьогодні працюють як бюджетні установи.

Ще одна хороша новина: закон нарешті пояснює, що таке «послуги з медичного обслуговування населення». Закон пояснює, що це послуги, котрі надаються лікарням будь-якої форми власності та оплачуються замовниками. Замовником може бути держава, органи місцевого самоуправління, юридичні та фізичні особи, у тому числі – сам пацієнт.

Все це має прибрати суперечки про те, хто й які медичні послуги може закуповувати у лікарень за договорами.

У законі йдеться, що «послуга з медичного обслуговування населення (далі – медична послуга) – послуга, що надається пацієнту закладом охорони здоров’я або фізичною особою – підприємцем, яка зареєстрована та одержала в установленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та оплачується її замовником. Замовником послуги з медичного обслуговування населення може бути держава, відповідні органи місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи, у тому числі пацієнт».

Ну і головна хороша новина – у тому, що, перетворившись на комунальне некомерційне підприємство, медичний заклад (лікарня, поліклініка, центр та інші) зможе наступне (див. картинку нижче).

zakony2

Хто й як призначатиме головних лікарів?

З призначеннями головних лікарів у законопроекті 2309-а – як в анекдоті з рефреном про «о, це добре! – ой, а це вже погано». З одного боку, закон фіксує, що головних лікарів мають обирати за конкурсом і укладати з ними контракт.

З іншого ж боку закон, який мав би підтримувати децентралізаційні принципи (оскільки медична реформа впритул пов’язана з децентралізацією), навпаки, вводить «регуляцію з центру»: «Порядок проведення конкурсу та укладення контракту з керівниками таких закладів охорони здоров’я, а також типова форма зазначеного контракту затверджуються Кабінетом Міністрів України».

Тобто: закон передає Кабміну ряд повноважень, які мали б належати органам місцевого самоуправління і профільним органам центральної влади. А по розуму, громада як власник лікарні мала б сама формулювати і положення конкурсу, і контракт – з урахуванням своїх регіональних особливостей.

І хто все це контролюватиме?

Як ми вже зазначали вище, справді важливою і принциповою є поява в структурі управління медзакладами таких формацій як Спостережні та Опікунські ради.

Це ще одне посилення децентралізаційного правила про «доля громади – в її руках». Ці ради потрібні, перш за все, для нівелювання ризиків корупційних та безконтрольних дій з боку керівників лікарень.

Види рад при медичних закладах

Попри всю недосконалість та навіть певну оманливість цього закону, автономізація все ж найближчим часом має перестати бути чимось рідкісним та винятковим і стати явищем хай поки ще не обов’язковим, але – поширеним.

І якщо дивитися на неї очима пацієнта, то важливі тут, як мінімум, дві речі:

1. У автономізованих медзакладів має покращитись якість і рівень медичного обслуговування. Це відбудеться як завдяки оновленню матеріальної бази, так і завдяки підвищенню оплати праці медичних працівників;

2. Пацієнти зможуть брати участь в керівництві і контролі за роботою лікарні через наглядові та опікунські ради, створені при закладах – контролювати ефективність та законослухняність лікарняного менеджменту.

А це – ще один важливий принцип і децентралізації, і взагалі побудови громадянського суспільства, контроль громади до ухвалення рішень та до розподілу фінансів.

Створення вільного ринку

Ідея про надання автономії медичним закладам в Україні в публічному полі вперше почала звучати роки зо два тому. І вже тоді стало зрозумілим, що окрім власне надання їм незалежності в користуванні коштами і ухваленні рішень, має змінитися і сам принцип їхнього фінансування. Має змінитися сама ідеологія: від нинішнього дотаційного існування лікарні мають прийти до самостійного заробляння грошей.

Мова не йде про те, щоб зробити медицину повністю платною, як це трактують деякі екзальтовані псевдоексперти. Мова йде про те, що лікарні мають продавати свої послуги – не людям, а представнику держави, громади (наприклад, НСЗУ) – за договорами. А медична субвенція – розподілятися в якості оплати за реально надані лікарнею медичні послуги.

Сьогодні лікарні однакового рівня отримують державну субвенцію за так звані «ліжко-місця», незалежно від реальної кількості та складності операцій та взагалі пролікованих випадків.

Задача – стимулювати ринок. Якщо лікарня має хороших хірургів, які, як це прийнято в світі, роблять 5 операцій на день (скажімо, дві хірург проводить, на трох асистує), – заробляє багато. Робить 100 операцій по, умовно кажучи, зашиванню пальця, на рік – і заробляє – від держави – відповідно.

zakony4

При цьому сама вартість послуг має бути стандартизованою. Не може бути такого, що зашити палець у, скажімо, Золочівській ЦРБ – дешевше, аніж у Куп’янській. Інша справа, що якщо Куп’янська лікарня буде пересаджувати пальці, а Золочівська – лише зашивати, от тоді її заробіток буде нижчим. Такий підхід передбачає закон, який ще чекає свого ухвалення: закон про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів.

В принципі, ухвалений законопроект 2309-а також підтримує цю філософію і рухається в тренді реформи. Але він не містить конкретних відповідей на нагальні питання. Наприклад, за якою ціною держава має закуповувати медичні послуги? Чи може вона їх закуповувати тільки у державних та  комунальних лікарень, чи й у приватних також? (Підкреслимо – мова йде про можливість для людини отримати послуги в приватній клініці – за державні гроші.) Виглядає на те, що розроблена методика розрахунку вартості за цим законопроектом не буде створювати стандартної ціни, оскільки має базуватися на структурі витрат.

Поки закон про автономізацію блукав коридорами парламенту, Кабмін пішов далі – розробив та зареєстрував в Раді ще один законопроект – Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів котрий, власне, уже більш повно дає відповіді на ці питання. Тому, швидше за все, не конкретизовані в 2309-а положення будуть змінені та доповнені.

Як у вже ухваленому законопроекті 2309-а, так і в очікуваному нами Законі про державні гарантії є норма, за якою закупник звільняється від необхідності проводити тендери на закупку послуг. Попри загальну тенденцію до проведення тендерів, наразі ця норма все ж видається корисною, оскільки зараз більшість державних лікарень все ж вимагає стимулювання й підтримки і в жорстких тендерних умовах не всі зможуть вистояти. А вже потім, коли вільний ринок дещо врегулюється, можна буде повертатися і до питання про тендери.

Тож тепер чекаємо на ухвалення законопроекту про державні фінансові гарантії. От із нього, за великим рахунком, і має справді стартувати медична реформа.

 

Юридична експертка МОЗ, юристка Харківської експертної групи підтримки медреформи Олена Хитрова спеціально для проекту «Комірець»